トップ ＞ 会員登録 ＞ 登録申請フォーム

登録申請フォーム

申請フォームの内容は、こちらの[ちば健康医療ものづくりサイト]ホームページ内の[会員情報]に表示されます。
登録内容は表示後でも更新することができます。

登録対象

必須メールアドレス
担当者のアドレスを入力してください.メールアドレスが露出することはありません.
必須 機関名 事業者名
（株）の略は使わないでください.例）株式会社○○○○○.
必須 キカンメイ ジギョウシャメイ
全角カタカナ.「カブシキカイシャ」等の法人格は入力しないでください.
必須

企業属性1
加工技術・製品等		 複数項目にチェック可.

企業属性2
認証・医療分野		 複数項目にチェック可.
主要製品
複数入力の場合は、カンマ（全角）を使ってください.
説明
自社の強みや特徴、主要製品やサービスについて、アピール等（300文字以内）.
必須所在地
郵便番号: 半角（例：277-0882）
地　　番: 都道府県から地番まで記載
建物名等:
必須連絡先
担当部署・担当者名:
電話番号 : 半角（例：04-7133-0139）
FAX番号 : 半角（例：04-7133-0162）
サイトからの問い合わせの受付
WEBサイト URL:
半角※http(s):// から始めてください
必須創立年月
（例：20XX年,20XX年〇〇月)
必須資本金
（例：1,000万円）
必須代表者
必須従業員数
（パート・アルバイトは除く）（例：10人）
業許可
登録番号等
特記事項
取引先・表彰等
+
=

自動入力を防ぐため上記の計算をしてください.

↑

サイト閲覧環境について